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上海市第十人民醫院成功探索設立 “個案管理師” 比患者更關心自身健康
2020年11月20日 18:09   來源:中新網上海  

  中新網上海新聞11月20日電(陳靜  李琳)110個月對于絕大部分人來說可能并沒有多少紀念的價值,然而對于這些長期透析的腎病患友來說,卻是那么特殊。

  上海市第十人民醫院20日披露,概算腎內科醫護人員與透析的腎病患者齊聚一堂,一群平均年齡超過70的老人一起度過了難忘的“110個月的生日”。醫護人員表示,恰逢醫院建院110周年,也希望能和患者共享喜悅。

  今年的“最強腎斗士”夏阿姨在這個新生生日會上表達了對醫護們最深的感激之情,她還特別感謝了自己專屬的白衣天使、個案管理師——腎內科護士吳慧嫻。從2017年以來,“個案管理師”已經成為上海市第十人民醫院一個頗有特色的崗位,是一群“比病人自身更關心著病人健康”的人。

  自從夏阿姨開始在上海十院腹透以來,吳慧嫻就一直事無巨細地記錄著夏阿姨的點點滴滴,做好腹透的家庭管理,鼓勵夏阿姨燃起生活的信心。逢年過節主動電話問候,夏阿姨說,好像多了個女兒一樣。

緣起2015年,個案管理師在十院的土壤中生根發芽

  2015年,上海市第十人民醫院院長秦環龍帶著護理質控中心施雁主任去寶島臺灣學習,首次接觸到了“個案管理”的理念,深受啟發,萌發了在醫院開展個案管理的想法。隨后,護理部朱曉萍主任帶領金愛萍等護士長再次來到臺灣嘉義長庚醫院深入學習個案管理模式。長庚醫院的慢病管理正是以個案管理的形式開展,有三位個案管理師對出院病人進行長期追蹤隨訪,并進行慢病多元化的管理。

  2016年,護理部以項目為抓手,以疾病為靶點,通過自愿申請和組織打擂臺在院內遴選出10個優秀的個案管理項目。神經內科腦卒中患者的個案管理在推進中凸顯特色,包括從零起步建立卒中病人病情、數據的操作軟件系統,時至今日神經內科長期隨訪錄入的腦卒中病人已超千人,規模越來越大。腎內科的個案管理吸收了以往腹透患者追蹤管理的經驗,并逐漸規范,為每個患者建立了檔案。如今在腎內科腹透的患者中,有記錄的上海病人數為176位,腎內科的個案管理師也升至4人。

  通過幾年經驗積累,2018年醫院成立了慢病管理中心,進一步規范慢性疾病的個案管理,按照早期篩查、風險預測、綜合干預慢病管理三部曲,整合了風險篩查區、慢病隨訪區、風險干預區、科普教育區、區域聯動區等5大區域,促進慢病管理工作的中心化、一體化、科學化。通過“護理部-慢病管理中心-臨床科室”的垂直管理體系,在護理部牽頭下,覆蓋神經內科、內分泌科、心內科、胃腸內科、甲乳科、胃腸外科、腎內科等科室,同時制定了慢病管理中心崗位職責、慢病管理中心工作流程、風險篩查與干預流程、慢病隨訪流程等制度,管理體系日益成熟規范。

 

 

 “人to人”管理,提高了患者依從性又凸顯了服務個性化

  個案管理師的工作重點就在于采用了“人to人”管理,每個個案管理師會對負責的病人進行長期隨訪。因此能夠全程追蹤病人出院后的情況,指導病人出院后的疾病管理,包括需要定期復查哪些指標、危險因素,以及提醒后續注意事項,如果隨訪過程中發現問題,個案管理師會及時反饋給醫生。

  腦卒中個案管理師王文協是十院第一個專職個案管理師,她曾遇到過一些“不聽話”的病人。

  67歲的陳先生腦梗后經過正規治療,恢復情況不錯,由于住院期間被查出患有高血壓,出院時囑其需長期服用降壓藥。然而在出院3個月后,王文協打電話隨訪時溝通發現,陳先生已經自行停用了降壓藥。她趕緊叮囑陳先生來個案管理師門診,測血壓發現已高達173/94mmHg,立刻為其聯系了醫生,進行調整用藥,之后又詳細地給陳先生講解了腦卒中、高血壓相關知識,現在陳先生能自覺地定期來門診隨訪,并且遵囑規范用藥,血壓控制在了理想范圍內。

  金愛萍說,神經內科近三年來通過個案管理師堅持不懈地隨訪,很多腦卒中病人自主性已很強,他們不再需要個案管理師千叮萬囑,就會自己定期電話預約門診來進行隨訪了,依從性的提升不但鞏固了治療效果,也讓醫患關系變得更加和諧。

  內分泌科個案管理師陳英也表示,自從接手減重患者圍手術期管理及出院后的隨訪,由于溝通到位,患者不論是術前還是術后都非常配合醫護人員,而且她發現建立了患者群后,除了她發送的相關信息能夠提升患者減重教育知識的掌握,患者之間還會相互鼓勵,有相互促進的積極作用。

  除了患者依從性好了,個案管理師也深感理解了“個案管理”的理念,還在于對不同的患者進行個性化地管理,可以讓患者病情控制得更好。

  腎內科腹透患者個案管理師吳慧嫻說,腹透管理有其特殊性,雖然患者可以自己在家里完成腹透,但對居家環境要求比較高,需要完全遵守“無菌操作”規范,而每一個患者的家庭情況、衛生狀況差異很大,所以腹透患者的個案管理師的工作不僅僅在醫院,還需到患者的家中,對居家環境衛生進行評估及指導改善。除此之外,腹透患者病情的輕重不同,所需要的處理方式也不同,比如“最強腎斗士”夏阿姨,相對來說身體狀況較好,腹透管理得也較好,因此對她而言,每天腹透次數只需一次,且在病情沒有變化的情況下,可以由家人代勞來醫院取藥。但對于其他病情相對較重的患者而言,則每天的腹透次數就要更多一點,腹透用藥也更多,隨訪的頻率也需更勤。所以患者個體不同,個案管理師需要給予的管理模式與處理方式也截然不同,這樣才能有針對性地幫助每位患者達到最佳的病情控制效果。

個案管理師,讓護士的職業有了新的光彩

  如今,十院的個案管理師隨訪門診已廣為人知,很好地架起了醫患之間的橋梁。越來越多的患者對個案管理師有了了解并能接受,絕大部分患者對個案管理師的工作表示非常滿意,為出院后還有人在持續關心他們而感動,有些還會介紹自己的親友鄰居來要求加入隨訪管理;也有一些門診的病人了解了個案管理的情況后,主動要求加入隨訪管理。

  腎內科個案管理師樊晶晶也發現,新角色讓自己與患者建立了非常好的信任關系,就像是親人一般,患者有時會和自己聊聊家長里短的瑣事。在休產假的時候,她所負責的患者還總是詢問她何時能回來工作。

  除了患者滿意,醫生們也充分感受到通過個案管理的患者對疾病相關知識有充分了解,對自身疾病管理相對更好,就醫依從性更佳。如今醫生們經常會主動聯系個案管理師,希望把自己的患者納入到個案管理之中;有一些臨床研究的課題也希望個案管理師能參與協助完成。

  2020年,上海十院為加強?萍膊〉囊幏杜c延續管理,根據過往的經驗和成效,正式在慢病中心下設立11個專病個案管理師,病種包括冠心病行PCI術、慢阻肺、乳腺癌、骨質疏松、心房顫動、腦卒中、頑固性便秘、膀胱癌、惡性黑色素瘤、高尿酸血癥、結直腸癌,進一步明確了個案管理師的職責、工作流程及獎勵細則。如今,結直腸癌個案管理也在如火如荼地開展,形成了以“營養+心理+康復”三聯康復理論為指導,內外科聯動、整合貫序的一體化管理模式,對結直腸癌患者實施早期篩查、早期診斷、加速康復、全程管理的個案管理措施,取得了顯著的成效。

  未來,上海十院個案管理的發展方向也更加明確,以護士為主導,關注患者“入院-出院-家庭-再入院”全程鏈式發展,提供全面全新的優質服務,以改善患者生活質量和患者結局為最終目標。讓醫療更溫暖,這家關心著你健康的醫院將更加努力。


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編輯:陳靜  

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